Pagos y reclamos

Solicitud de cotización de compensación para trabajadores

Tipo de negocio

Nombre (Propietario - Socio - Corporación)

DBA

Calle

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono

Fax

Correo electrónico

Número total de empleados

Número de socios activos

Nómina anual estimada

Ingresos brutos

¿Seguro de salud grupal?

Compañía de seguros

Nombre y porcentaje del accionista

¿Algún empleado estacional o discapacitado o mayor de 35 años o menor de 16 años?

¿Los empleados viajan fuera del estado o trabajan premonitarios en casa?

¿Se utilizan subcontratistas?

¿El solicitante participa en algún otro tipo de negocio?

Años en negocios

Numero de oficiales

¿Incluir oficiales en la compensación de trabajadores?

Número de identificación federal del empleador

Operador anterior

Número de póliza

Número de pérdidas en 4 años (necesidad de ejecución de pérdida)

¿Alguna cobertura cancelada, rechazada o no renovada en los últimos 3 años?

Todos los empleados con los mismos deberes y descripción del trabajo	Clasificación	Nómina anual

Solicitud de cotización de seguro comercial

Nombre del asegurado

Calle

Ciudad

Estado

Código postal

Dirección de correo electrónico

Teléfono

Fax

Cítese

Tipo de construcción (por favor marque uno)

Información sobre su edificio (si es el propietario del edificio)

Cantidad cuadrada del edificio

Pies cuadrados que ocupas

Empresa actual (si la hay)

Numero de historias

Tipo de ocupación

Valor de construcción

Año en que se actualizó el edificio

Contenido

Naturaleza del negocio

Ventas anuales totales

Años en negocios

¿Importas?

Contenido del negocio: (valor de reemplazo
accesorios incluidos):

Ingresos comerciales anuales

Deducible

Responsabilidad general
Límites de responsabilidad
Paraguas comercial

Comentarios / Notas

Solicitud de cotización de seguro de motocicleta

Primer nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Estado civil

Licencia de conducir

Fecha de vencimiento de la licencia

Teléfono

Correo electrónico

Calle

Apt/Unido

Ciudad

Estado

Código postal

Millas al trabajo, 1 camino?

Kilometraje anual

# Accidente últimos 3 años

# de boletos últimos 3 años

Año de auto

Marca

Modelo

Compañía de seguros anterior

¿Cuánto tiempo asegurado?

¿Estás asegurado ahora?

Última fecha de cobertura?

Límites de cobertura

Daños corporales

(en miles)

Daño a la propiedad

(en miles)

Motorista sin seguro

(en miles)

Deducible integral

Deducible de colisión

¿Remolque?

Alquiler

Comentarios / Notas

Solicitud de cotización de seguro de automóvil

Primer nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Estado civil

Licencia de conducer #

Fecha de caducidad

Teléfono

Dirección de correo electrónico

Dirección

Apt / Unidad

Ciudad

Estado

Código postal

Millas al trabajo? de una sola mano

Kilometraje anual

Número de accidentes en los últimos 3 años.

Número de entradas en los últimos 3 años

Año de auto

Hacer

Modelo

Compañía de seguros anterior

Cuánto tiempo asegurado

¿Estás asegurado ahora?

Última fecha de cobertura?

Límites de cobertura

Daños corporales

(En miles)

Daño a la propiedad

(En miles)

Automovilistas sin seguro

(En miles)

Deducible integral

Deducible de colisión

¿Remolque?

Alquiler

Comentarios / Notas

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